省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作
醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知
蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕15號(hào)  2010年12月30日

各市衛(wèi)生局：
        為促進(jìn)全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）持續(xù)健康發(fā)展，努力縮小地區(qū)間補(bǔ)償待遇差異，加快推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)工作，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》和省衛(wèi)生廳等5部門《關(guān)于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2009﹞8號(hào)）精神，現(xiàn)就規(guī)范和完善新農(nóng)合補(bǔ)償方案作如下通知：
        一、統(tǒng)一新農(nóng)合補(bǔ)償基本規(guī)則
        （一）統(tǒng)一補(bǔ)償模式。全省統(tǒng)一實(shí)行住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式，不設(shè)家庭賬戶。
        （二）統(tǒng)一基金分配。新農(nóng)合基金按支出類別分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于參合人員住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，一般占當(dāng)年基金籌集總額的70%-80%。門診統(tǒng)籌基金主要用于參合人員在鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，以及門診特殊病種的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。按照基金籌集的一定比例提取風(fēng)險(xiǎn)基金，用于基金非正常超支時(shí)的臨時(shí)周轉(zhuǎn)。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余率（含風(fēng)險(xiǎn)基金）控制在10%以內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余率（含風(fēng)險(xiǎn)基金）不超過(guò)當(dāng)年基金籌集總額的20%。
        （三）統(tǒng)一藥品報(bào)銷目錄。自2011年1月1日起，全省將鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄調(diào)整為國(guó)家基本藥物目錄（基層部分）及省增補(bǔ)藥物目錄，村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只配備使用國(guó)家基本藥物目錄（基層部分）。縣級(jí)及以上新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄應(yīng)包含全部國(guó)家基本藥物目錄和省增補(bǔ)藥物目錄。
        （四）統(tǒng)一實(shí)施門診特殊病種補(bǔ)償。全省將惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療等大額醫(yī)藥費(fèi)用門診治療，以及胰島素依賴型糖尿病、Ⅲ期高血壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦卒中后遺癥、帕金森氏病、重性精神病等慢病門診治療納入門診特殊病種補(bǔ)償，提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，緩解參合人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鸹I集水平和疾病譜情況，各地可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)擴(kuò)大門診特殊病種范圍。門診特殊病種的治療主要由統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。門診特殊病種的管理辦法由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定。
        二、合理設(shè)定新農(nóng)合補(bǔ)償比例
        按照“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余”的原則，充分考慮基金總量、醫(yī)療需求增長(zhǎng)和醫(yī)療服務(wù)能力等因素，合理設(shè)定新農(nóng)合補(bǔ)償比例。2011年，各地應(yīng)參照以下標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例。
        （一）門診補(bǔ)償
        普通門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，村級(jí)的補(bǔ)償比例一般不低于30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)一般不低于25％，參合人員年度門診補(bǔ)償累計(jì)限額一般設(shè)定為人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的2-3倍。積極探索門診基金總額預(yù)付制，根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)量、次均門診費(fèi)用等因素合理確定年度預(yù)付總額，采取基金包干使用的辦法，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我約束機(jī)制，提高基金使用效益。
大額醫(yī)藥費(fèi)用門診特殊病種補(bǔ)償參照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。慢病門診實(shí)行年度限額補(bǔ)償，其補(bǔ)償比例和年度限額應(yīng)高于普通門診。
        （二）住院補(bǔ)償
        對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)定不同標(biāo)準(zhǔn)的住院補(bǔ)償起付線，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)起付線200-300元，設(shè)定補(bǔ)償比70-75%；縣級(jí)起付線300-500元，設(shè)定補(bǔ)償比55-65%；市級(jí)及以上起付線500-800元，實(shí)行分段補(bǔ)償，1萬(wàn)元以下（含1萬(wàn)元）補(bǔ)償35-40%，1-3萬(wàn)元補(bǔ)償40-50%，3萬(wàn)元以上補(bǔ)償50-60%。起付線以內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用也可以按照當(dāng)?shù)仄胀ㄩT診設(shè)定的補(bǔ)償比例進(jìn)行報(bào)銷。
        （三）住院最高支付限額
        住院最高支付限額設(shè)定為當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民上一年度人均純收入的8倍以上，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，以參加人為單位全年累計(jì)計(jì)算。符合農(nóng)村兒童等重大疾病救治條件的患者，其實(shí)際補(bǔ)償額不受當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合住院最高支付限額的限制。
        （四）其他
        設(shè)有國(guó)家專項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助的，以參合人員應(yīng)當(dāng)實(shí)際支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分為基數(shù)，按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償，不得以新農(nóng)合補(bǔ)償代替專項(xiàng)補(bǔ)助。
        統(tǒng)籌補(bǔ)償方案可適當(dāng)提高中醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)參合人員選擇安全、有效、價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)。
        當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余率超過(guò)15％或歷年累計(jì)結(jié)余率超過(guò)25％時(shí)，可以根據(jù)基金結(jié)余情況開展二次補(bǔ)償。不得將二次補(bǔ)償作為常規(guī)性補(bǔ)償。
統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)基金使用情況，選擇適宜的參合對(duì)象開展健康體檢，不得在新農(nóng)合基金中采取預(yù)算安排或直接預(yù)撥的方式，將健康體檢資金直接劃撥給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
        開展新農(nóng)合綜合支付方式改革的地區(qū)，按照《省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革試點(diǎn)方案的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2010﹞8號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
        三、規(guī)范異地就醫(yī)補(bǔ)償
        （一）規(guī)范異地就醫(yī)管理。各地要按照《省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2010﹞5號(hào)）精神，規(guī)范轉(zhuǎn)診管理，引導(dǎo)參合人員合理就醫(yī)。對(duì)于異地居住人員、急診等特殊情況，應(yīng)制定備案管理辦法。
        （二）推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)。省、市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核確認(rèn)并公布名單，全部納入相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍，并納入全省新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，確保參合人員異地就醫(yī)信息實(shí)現(xiàn)在線全過(guò)程管理。納入省、市級(jí)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)，方便群眾得到便捷補(bǔ)償服務(wù)。
        （三）實(shí)施住院醫(yī)藥費(fèi)用保底補(bǔ)償。對(duì)于辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參合人員，采取保底補(bǔ)償?shù)霓k法，確保參合人員的實(shí)際利益。保底補(bǔ)償?shù)膶?shí)際補(bǔ)償比例最低應(yīng)達(dá)到30%。
        四、推進(jìn)新農(nóng)合補(bǔ)償方案基本統(tǒng)一
        規(guī)范和完善新農(nóng)合補(bǔ)償方案是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。各市要根據(jù)本通知精神，結(jié)合實(shí)際，抓緊制定明確2011年新農(nóng)合補(bǔ)償政策意見(jiàn)，統(tǒng)一新農(nóng)合補(bǔ)償基本政策，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)做好補(bǔ)償方案調(diào)整工作，在全市范圍內(nèi)形成基本統(tǒng)一、規(guī)范的補(bǔ)償方案。有條件的市轄區(qū)應(yīng)積極推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌管理，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。各市2011年度補(bǔ)償方案調(diào)整工作應(yīng)抓緊完成，并報(bào)省新農(nóng)合管理辦公室備案。